【什么是子宮脫垂和陰道壁膨出】


　　子宮脫垂和陰道壁膨出是兩個病，但是通常又是合在一起說，因?yàn)檫@兩個病往往是合并存在，被統(tǒng)稱為盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，英文簡稱為POP），往往也需要一并處理。


　　這一組病和其它的一些疾病，如壓力性尿失禁、陰道松弛、肛門失禁等往往被歸類在一個相對較新的專業(yè)里面，即婦科泌尿?qū)I(yè)。龔大夫2012年在國外待了近1年，主要就是在集中學(xué)習(xí)婦科泌尿的知識，這一領(lǐng)域國際上有較多新的概念和治療措施存在，國內(nèi)這一方面的診斷和治療也需要更新。


　　發(fā)生子宮脫垂的時(shí)候，子宮的一部分從原有的位置上脫下來，可能會伴隨著部分的陰道壁膨出，以前壁為主，主要表現(xiàn)為在陰道內(nèi)可觸及下垂的組織，類似乒乓球，有下墜感，重度可能會影響到膀胱和直腸功能，表現(xiàn)為排尿或者排便困難，有的人需要將脫垂的子宮或者陰道壁推回陰道內(nèi)才可以小便或者大便。不少人因?yàn)橄麓沟淖訉m或陰道壁導(dǎo)致長期行走的困難，影響到外出活動，影響生活質(zhì)量。一般情況下是早晨輕，下午活動后加重。


　　根據(jù)在美國的統(tǒng)計(jì)，POP是一個影響老年人生活質(zhì)量的疾病，有大概7%的女性一生中有需要做手術(shù)來糾正脫垂。若加上尿失禁，則有11%的女性一生中有要手術(shù)的機(jī)會。


　　【脫垂分為哪些類型】


　　根據(jù)脫垂的部位，可以區(qū)分為陰道前壁膨出（因?yàn)殛幍狼氨诰褪前螂缀湍虻溃钥赡軙喜⒋嬖诎螂着虺龌蛘甙螂啄虻琅虺觯?、后壁膨出（后壁后方為直腸和腹腔，根據(jù)腸道突入，可能會區(qū)分出直腸膨出和小腸膨出）、頂部脫垂（通常是為子宮脫垂，若是以前做過子宮切除，也可能會發(fā)生穹隆膨出）。


　　圖1.陰道前壁膨出（膀胱膨出）

　　圖2.陰道后壁膨出（直腸膨出）


　　圖3.子宮脫垂

　　【為什么會發(fā)生子宮脫垂和陰道壁膨出】


　　大部分人發(fā)生子宮脫垂和陰道膨出是和妊娠分娩有關(guān)，陰道分娩過程中，胎兒擠壓盆壁，造成盆底肌和神經(jīng)的損傷，因此出現(xiàn)了子宮脫垂和陰道壁膨出。很多人因此關(guān)心是否應(yīng)該常規(guī)行剖宮產(chǎn)來取代陰道分娩，這僅僅是從預(yù)防盆底脫垂角度來考慮這個問題，剖宮產(chǎn)畢竟是一個手術(shù)，也是可能會發(fā)生切口內(nèi)膜異位、疤痕妊娠、下次妊娠子宮破裂等問題，因此并不推薦。


　　另外一個導(dǎo)致子宮脫垂和陰道壁膨出的因素是絕經(jīng)，絕經(jīng)后隨著雌激素的下降，膠原和肌纖維會出現(xiàn)萎縮，從而會加重脫垂，這也就是為什么雌激素治療也是有助于緩解脫垂和尿失禁的一個原因。


　　罕見的一個因素是先天性的缺陷，大概只占了2%左右，一些罕見的結(jié)締組織病如馬凡氏綜合征的病人有可能會發(fā)生脫垂的風(fēng)險(xiǎn)較大。


　　【如何區(qū)分程度】


　　通常情況下我們是根據(jù)掉出來的子宮或者陰道壁的最外的部分來區(qū)分程度的，以處女膜為0的位置，處女膜外1cm就是+1，處女膜內(nèi)1cm是-1。若是最低的部位在-1~+1之間，為2度脫垂，在處女膜內(nèi)1cm以上者為1度，脫出部分在處女膜外1cm以上者為3度，到了全部子宮陰道壁全部脫出就為4度了。區(qū)分分度有助于了解病情的輕重程度，并以此可以做出治療方案的決策。一般情況下3度以上會有明顯的癥狀，需要手術(shù)治療。


　　【哪些情況有可能會加重疾病】


　　慢性咳嗽、便秘、有其它導(dǎo)致腹壓增高的情況均會加重便秘，體重超重也是一個危險(xiǎn)因素。


　　若是有這些因素存在，有可能會增加手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，一般建議在手術(shù)之前要行治療。


　　【該如何治療】


　　對于輕度的、癥狀不明顯的脫垂，不需要進(jìn)行手術(shù)治療，可以先嘗試進(jìn)行盆底肌鍛煉，通過收縮盆底肌，加強(qiáng)盆底肌肉的力量，以緩解脫垂。絕經(jīng)后的患者也可以考慮局部使用雌激素。


　　對于輕度、中度的陰道壁膨出和子宮脫垂，也可以嘗試鉺激光治療，其原理是通過激光輻照陰道粘膜組織，使得膠原發(fā)生重構(gòu)，陰道粘膜會攣縮，緩解陰道壁膨出和子宮脫垂的程度，對陰道松弛和尿失禁也會有改善。


　　對于3度以上的脫垂或者有癥狀性的脫垂，可以考慮手術(shù)治療，根據(jù)患者的年齡、生育要求、是否存在著復(fù)發(fā)的因素，綜合考慮手術(shù)方式，年輕的患者，可以考慮曼氏手術(shù)，截除部分的宮頸，并加固韌帶，韌帶加固可以通過陰道或者腹腔鏡下完成。年齡較大的患者，可以根據(jù)膨出的具體的位置，可以行局部陰道壁的修補(bǔ)或者子宮切除+韌帶加固，對于4度的患者或者復(fù)發(fā)的患者，也可以考慮行網(wǎng)片置入加固手術(shù)。重度的患者把子宮或者陰道壁懸吊到骶骨的骨膜上也是一種比較經(jīng)典的手術(shù)方式。若是高齡沒有性生活要求，也可以考慮行陰道封閉手術(shù)，也可以獲得較好的效果。


　　手術(shù)方式?jīng)]有一個統(tǒng)一的方式，需要個體化治療。


　　【一定要選擇用網(wǎng)片植入嗎】


　　在過去的10多年，網(wǎng)片植入手術(shù)在國內(nèi)被很多醫(yī)生追捧，被視作為一種新的治療盆腔器官脫垂的新治療方案。我在2012年在國外系統(tǒng)學(xué)習(xí)了婦科泌尿知識之后，改變了我的觀點(diǎn)，我去美國和英國參觀全球2家非常知名的婦科泌尿中心，發(fā)現(xiàn)他們均未把網(wǎng)片手術(shù)當(dāng)做一個主要的治療方案。2012年，美國的FDA也對陰道植入網(wǎng)片發(fā)出了警告，今年FDA又把網(wǎng)片植入手術(shù)修改為“高風(fēng)險(xiǎn)”手術(shù)。在2012年之后，之前在中國占有重要市場份額的PROLIF和PROSIMA退市，這一系列的變化，讓越來越多的醫(yī)生開始改變對網(wǎng)片植入手術(shù)的看法。事實(shí)上，從2012年以后，在美國做網(wǎng)片植入的手術(shù)已經(jīng)越來越少。


　　國際婦科泌尿?qū)W會在2013年發(fā)表了一個專家共識，提出僅僅在復(fù)發(fā)的患者或者2度以上膨出合并有慢性咳嗽等風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，使用網(wǎng)片是可以有明確的受益，其它的3度以上的膨出只是可能受益，效果不明確，但是對于后壁膨出或者年輕的患者，網(wǎng)片手術(shù)尤其不適合。


　　因此，發(fā)生脫垂以后，并非一定是要使用網(wǎng)片的，具體的手術(shù)方式還需要和醫(yī)生進(jìn)行溝通。


　　【手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會有哪些】


　　脫垂的修補(bǔ)手術(shù)，主要是要影響到周圍的臨近器官，主要是膀胱、直腸。尿失禁和脫垂類似于姐妹，通常是有合并存在的可能性，有些患者甚至在手術(shù)之前沒有尿失禁，在手術(shù)以后新發(fā)尿失禁。


　　網(wǎng)片植入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)包括有在植入后出現(xiàn)網(wǎng)片的暴露、侵蝕到臨近器官，造成新的膀胱刺激癥狀等，繼發(fā)感染也是一個方面的問題。


　　【手術(shù)前后需要注意什么事項(xiàng)】


　　手術(shù)前若是有加重術(shù)后脫垂的因素，應(yīng)該要考慮事先糾正，如減重、緩解便秘和治療慢性咳嗽。


　　若是已經(jīng)絕經(jīng)，我們一般是在手術(shù)前用局部陰道用的雌激素使用2周，讓局部的陰道粘膜增厚，術(shù)后也可以繼續(xù)長期使用下去，有助于減少復(fù)發(fā)。


　　若是有陰道壁或者子宮的潰瘍，應(yīng)該在手術(shù)前治療。


　　在手術(shù)以后，應(yīng)避免有腹壓增高的用力動作，應(yīng)該在3個月內(nèi)禁止性生活，避免提超過1個熱水瓶重量的重物。


　　【有可能會復(fù)發(fā)嗎】


　　是的，具體的復(fù)發(fā)概率取決于年齡和手術(shù)的方案。利用自身組織做的修補(bǔ)手術(shù)，相對復(fù)發(fā)的幾率大些，有25%的患者有可能會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而網(wǎng)片使用的相對小些，有5~10%的失敗率。


　　【合并有尿失禁如何處理】


　　若是在手術(shù)前發(fā)現(xiàn)有尿失禁，一般是要在手術(shù)過程中同時(shí)行尿失禁的糾正手術(shù)，因?yàn)橥ǔＪ窃诿摯辜m正了之后原有的尿失禁會加重，也有些病人可能在術(shù)前沒有的，在手術(shù)之后新出現(xiàn)尿失禁。有關(guān)于尿失禁的治療，我之前有寫過科普，請?jiān)谖⑿牌脚_回復(fù)“005”了解更多。


　　【如果我還想生孩子怎么辦】


　　如果輕度，可以考慮做盆底肌鍛煉，一般手術(shù)是要推遲到完成生育了之后考慮，因?yàn)樵俅蔚娜焉锓置涫强赡軙又孛摯?，使得手術(shù)的效果喪失。若是癥狀嚴(yán)重，也可以考慮行曼氏手術(shù)。